「訪問看護指示書記入例」を確認すると、患者情報だけでなく、傷病名や現在の状態、具体的な看護内容など、どの項目に何を記載すればよいのか迷うことがあります。訪問看護指示書は、主治医が訪問看護ステーションに対して必要な訪問看護の内容を指示する重要な書類です。厚生労働省の基準でも、指定訪問看護の開始に際して主治医から文書による指示を受けることが定められています。
「訪問看護指示書記入例」を理解するためには、様式に記載されている各項目の意味を順番に確認することが大切です。現在の様式には患者氏名、生年月日、住所、主たる傷病名、現在の状況、留意事項・指示事項、医療機関や医師に関する情報などが設けられています。なお、令和8年度の診療報酬改定では訪問看護指示書の様式が変更され、押印欄が削除されるなどの見直しが行われています。
訪問看護指示書とは
訪問看護指示書は、主治医が訪問看護ステーションなどに対して、患者の療養状態に応じた訪問看護を指示するための文書です。
訪問看護ステーションは、主治医の指示に基づいて訪問看護を提供し、必要に応じて訪問看護計画書や報告書を主治医へ提出します。主治医との継続的な連携も訪問看護の重要な要素です。
主な役割は次のとおりです。
- 患者の病状や療養上の注意点を共有する
- 必要な看護内容を明確にする
- 医療処置や医療機器管理などの指示を示す
- 訪問看護師と主治医の連携を円滑にする
- 訪問看護を安全かつ適切に実施するための基礎資料とする
訪問看護指示書の主な記載項目
厚生労働省の参考様式では、患者に関する基本情報から医師による具体的な指示まで、複数の項目が設けられています。
| 項目主な記載内容 | |
|---|---|
| 患者氏名 | 患者の氏名 |
| 生年月日 | 生年月日、年齢 |
| 患者住所 | 居住地、電話番号 |
| 主たる傷病名 | 訪問看護の対象となる主な疾病 |
| 現在の状況 | ADL、認知症、栄養状態など |
| 留意事項・指示事項 | 看護上の注意や具体的な指示 |
| 医療機関情報 | 医療機関名、住所、電話・FAX |
| 医師情報 | 主治医の氏名など |
| 指示期間 | 訪問看護の指示を行う期間 |
| 事業所 | 指示の対象となる訪問看護事業所 |
患者情報の記入例
最初に記入するのは患者の基本情報です。ここでは、訪問看護を受ける本人を正確に特定できるように記載します。
例えば、次のような形になります。
- 患者氏名：山田 太郎
- 生年月日：昭和○年○月○日
- 年齢：○歳
- 患者住所：東京都○○区○○
- 電話番号：○○○－○○○○－○○○○
氏名や生年月日に誤りがあると、他の患者との取り違えや請求上の問題につながる可能性があります。そのため、診療録などの登録情報と照合して記載することが重要です。
主たる傷病名の記入例
「主たる傷病名」には、訪問看護が必要となる主な疾病や状態を記載します。現在の様式では傷病名だけでなく、傷病名コードに関する欄も設けられています。
記入例としては、次のようなものが考えられます。
- 脳梗塞後遺症
- 慢性心不全
- 慢性閉塞性肺疾患
- 糖尿病
- がん終末期
- 認知症
- 脊髄損傷
ただし、実際には患者の診療内容と訪問看護の必要性を踏まえ、主治医が適切な傷病名を記載します。
「現在の状況」の記入
現在の状況では、患者の療養状態や日常生活上の状況などを確認できるように記載します。
訪問看護指示書の様式には、日常生活自立度、認知症の状況、要介護認定の状況などを記載する欄があります。
記載する際には、例えば次のような情報を整理します。
- 日常生活動作の状態
- 食事・水分摂取の状況
- 排泄状況
- 睡眠状態
- 認知機能や意思疎通の状況
- 服薬状況
- 医療処置の有無
- 使用している医療機器
- 家族による介護状況
単に「状態不良」と書くのではなく、訪問看護師が療養上の注意点を理解できる具体性を持たせることが重要です。
留意事項・指示事項の書き方
「留意事項及び指示事項」は、訪問看護を行う際に特に重要な情報を記載する部分です。
例えば、次のような内容が考えられます。
- バイタルサインの確認
- 服薬状況の確認
- 血糖値の確認
- 創部の観察と処置
- 褥瘡の状態観察
- 疼痛の確認
- 呼吸状態の観察
- 在宅酸素療法の管理
- カテーテルなどの管理
- 家族への療養指導
医療処置について記載する場合には、対象となる処置や観察項目を明確にすることが大切です。訪問看護の実施にあたっては、主治医との密接な連携が求められています。
リハビリテーションに関する指示
訪問看護指示書には、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などによる訪問について指示する項目もあります。
例えば、
- 1日あたりの実施時間
- 週あたりの訪問回数
- リハビリテーション上の注意事項
- 疾患や身体状態に応じた留意点
などを具体的に記載します。
訪問看護計画書では、主治医の指示書や実際の療養状況を踏まえて看護・リハビリテーションの目標を設定することとされています。
指示期間の確認
訪問看護指示書を扱う際には、「指示期間」の確認も重要です。厚生労働省の記載要領では、最新の訪問看護指示書における指示の有効期間を記載することとされています。指示年月日の記載がない場合の扱いについても規定があります。
通常の訪問看護指示書では、主治医が患者の状態を踏まえて指示期間を設定します。実務上は、次の事項を確認しておくと書類管理がしやすくなります。
- 指示開始日
- 指示終了日
- 次回更新が必要となる時期
- 特別訪問看護指示書の有無
- 指示内容に変更がないか
特別訪問看護指示書との違い
通常の訪問看護指示書とは別に、患者の急性増悪などによって一時的に頻回な訪問看護が必要となる場合には、特別訪問看護指示書が関係することがあります。
厚生労働省の記載要領では、特別訪問看護指示書などが交付された場合、その指示期間を所定の欄に記載することとされています。
そのため、通常の指示書と特別指示書を混同せず、患者の状態と医師の指示内容に応じて適切な書類を使用する必要があります。
医療機関・主治医の情報
最後に、指示を行った医療機関と主治医に関する情報を記載します。
主な項目は次のとおりです。
- 医療機関名
- 医療機関の住所
- 電話番号
- FAX番号
- 医師氏名
- 指示対象となる訪問看護事業所
厚生労働省の資料では、訪問看護指示書を交付した医師が所属する医療機関の名称や医師氏名などを記載することが示されています。
また、令和8年度診療報酬改定では、訪問看護指示書の様式について押印欄が削除され、「医師署名（又は記名押印）」という形に変更されています。従前の様式も引き続き使用可能とされています。
記入後に確認したい事項
訪問看護指示書を完成させたら、次の項目を確認すると記載漏れを防ぎやすくなります。
- 患者氏名と生年月日は正しいか
- 住所・電話番号に誤りがないか
- 主たる傷病名が適切に記載されているか
- 現在の患者状態が適切に反映されているか
- 看護上の留意事項が具体的か
- 医療処置や医療機器に関する指示が明確か
- リハビリテーションに関する指示が必要な場合、内容が記載されているか
- 指示期間に誤りがないか
- 医療機関と主治医の情報が正しいか
- 指示対象の訪問看護事業所が正しいか
特に指示期間や指示内容は、実際の訪問看護の提供に直接関係するため、記入後だけでなく更新時にも確認することが重要です。
まとめ
訪問看護指示書記入例を確認する際は、患者の基本情報、主たる傷病名、現在の状況、留意事項・指示事項、指示期間、医療機関・主治医情報という順番で確認すると、各欄の役割を理解しやすくなります。訪問看護指示書は単なる事務書類ではなく、主治医と訪問看護ステーションが患者の療養上必要な情報を共有するための重要な文書です。実際の記入・運用では、その時点の厚生労働省の様式や記載要領、診療報酬改定内容を確認し、患者の状態に即した具体的な指示を記載することが大切です。