「労災 様式 5 号 記入 例」は、仕事中にけがをして病院で治療を受ける際、医療費の窓口負担をゼロにするために提出する非常に重要な書類です。正式名称は「療養補償給付たる療養の給付請求書」で、労災指定病院へ提出することで、病院が労働基準監督署へ医療費を請求できる仕組みになっています。本稿では、この労災 様式 5 号 記入 例を基準にしながら、記入の流れと注意点を細かく解説していきます。
多くの労働者がこの書類に不慣れであるため、記入ミスや記載不足が原因で治療費の扱いにトラブルが生じることもあります。本記事では、初めて書く人でも迷わないよう、サンプル、表、チェックポイントを交えて、極めてわかりやすくまとめています。
様式第5号とは何か：役割と提出先の基本
様式第5号は、以下の特徴を持つ書類です。
- 「仕事中の負傷」時の医療費を労災保険が負担するための請求書
- 労働者が病院に提出する（監督署に直接出すものではない）
- 事業主（会社）の証明が必要
- 通勤災害では使用せず、別の様式（16号の3）を使う
記入前の事前確認（絶対に必須）
1. 通勤災害ではないか確認する
- 出勤・退勤の途中の場合
→ 様式16号の3を使用するため、今回は対象外。
2. 受診する病院が労災指定病院かチェック
- 労災指定病院
→ 窓口負担0円、様式5号を提出 - 指定外病院
→ 全額自己負担後に様式7号で払い戻し請求
様式第5号の書き方（上から順番に徹底解説）
◆ 全体構成イメージ
記入項目は、大きく以下の6ブロックに分かれます。
- 宛先と日付
- 労働者の基本情報
- 災害の原因・発生状況
- 災害発生日
- 指定病院情報
- 事業主（会社）の証明欄
以下、各項目を細かく解説します。
① 宛先と日付
● 宛先欄の記入方法
左上の「〇〇労働基準監督署長 殿」と書く欄です。
書き方のポイント：
- 会社の所在地を管轄する労基署名を書く
- 都道府県名は不要
- 例：
- 「大阪北労働基準監督署長 殿」
- 「名古屋中労働基準監督署長 殿」
● 日付
- 記入日または提出予定日
- 元号表記（令和◯年◯月◯日）
② 労働者の情報
記載する項目
- 氏名（フリガナも記入）
- 生年月日（元号で記入）
- 自宅住所
- 連絡可能な電話番号
- 職種（具体的に書く）
職種の書き方例
- 「製造ライン作業員」
- 「大型トラック運転手」
- 「総務事務」
- 「介護職員」
③ 災害の原因および発生状況（最重要項目）
この欄は、認定の可否に大きく影響するため非常に重要です。
書く際は以下の4つを必ず含めます。
- いつ（時間・日時）
- どこで（具体的場所）
- 何をしていて（作業内容）
- どうなったか（負傷状況）
● 書き方のコツを表で整理
| 要素 | 書くべき内容 | 良い記入例 |
|---|---|---|
| いつ | 正確な日時 | 令和6年5月10日 午後2時頃 |
| どこで | 職場の具体的場所 | 当社B倉庫・荷捌きエリア |
| 何をして | 具体的作業内容 | 重量物（20kg）の箱をパレットに積み替える作業中 |
| どうなった | 怪我の状況・経緯 | 持ち上げた瞬間に腰に激痛が走り、その後動けなくなった |
● 文章例（理想的な記入例）
令和6年5月10日午後2時頃、当社B倉庫の荷捌きエリアにて、重量物（20kg）の段ボール箱をパレットへ積み替える作業を行っていたところ、箱を持ち上げた際に腰部へ急激な痛みが発生し、その後立ち上がれなくなった。病院受診の結果、腰部捻挫と診断された。
● よくあるNG例
- 「荷物を持って腰を痛めた」
（具体性ゼロ。何を持ち上げたか、どこでか、どう痛めたか不明） - 「仕事中に転んだ」
（場所・作業内容・状況が足りない）
④ 災害発生年月日
- 災害が起きた「実際の日時」を記入
- 後述の状況欄と必ず一致させる
⑤ 指定病院情報の記入
必要項目
- 医療機関名
- 住所
- 初診日（労災で初めて受診した日）
- 診療科名
- 担当医師名（空欄でも可のことが多い）
記入例
- 医療機関名：〇〇整形外科クリニック
- 住所：東京都〇〇区〇〇1-2-3
- 初診日：令和6年5月11日
⑥ 事業主（会社）の証明欄
この欄は労働者自身ではなく会社が記入して押印する部分です。
記入項目
- 会社名
- 会社の所在地
- 事業主（代表者）氏名
- 社判・角印（多くの会社が押印を要求）
- 電話番号
会社が協力しない場合
もし、
- 証明を拒否される
- 労災申請を妨害される
といった問題があれば、労働基準監督署へ相談すれば受理されます。
提出時に添付すべき内容は以下：
- 「事業主証明が得られない理由書（本人作成）」
- 状況説明（メール記録・チャット記録などがあればなお良い）
提出の流れと実際の手順
- 様式5号をダウンロードまたは会社から受け取る
- 労働者自身が上部欄を記入
- 会社に証明欄の記入・捺印を依頼
- 完成した書類を**病院（受付）**へ提出
- 治療費が労災扱いとなり、窓口負担0円で受診できる
よくあるワークフローを表で確認
| ステップ | 内容 | 注意点 |
|---|---|---|
| 1 | 労災発生 | 上司に報告・労災連絡 |
| 2 | 病院受診 | 応急処置は自由だが、指定病院が望ましい |
| 3 | 様式5号記入 | 労働者が上段、事業主が下段 |
| 4 | 病院へ提出 | 監督署に提出しない点が重要 |
| 5 | 労災適用 | 治療費は病院→労基署へ請求 |
よくある質問（FAQ）
Q1. 労働者個人の印鑑は必要？
- 不要（令和2年以降は署名でOK）
Q2. 転院した場合はどうする？
- 転院先へ様式第6号を提出
- 様式5号は最初の病院のみの書類
Q3. 会社が記入してくれないと労災は使えない？
- いいえ
- 労働基準監督署は労働者側の相談を受理する義務がある
まとめ：労災 様式 5 号 記入 例 を正しく理解してスムーズに申請しよう
労災 様式 5 号 記入 例を理解しておくと、仕事中の怪我で病院を受診した際、スムーズに労災扱いで治療が受けられます。宛先・発生状況・病院情報・事業主証明の4点を丁寧に記入することが最も重要であり、記載ミスは労災認定の遅れにつながります。
仕事中の負傷は労災保険でカバーされる正当な権利ですので、正しい書き方を理解して、安心して治療を受けられるよう準備しておきましょう。