通勤 災害 様式 16 号 の 3 記入 例 は、労働者が通勤途中で災害に遭った場合に、最初に指定医療機関で療養を受ける際に提出する重要な書類です。本書類は、労災保険の給付を受けるための公式な申請書であり、被災労働者の氏名・住所・生年月日、事業主情報、事故発生状況、第三者行為災害の有無、受診医療機関名などを正確に記入する必要があります。特に通勤災害で初めて治療を受ける場合において、この書類を正しく提出することは、医療費補償のスムーズな受給に直結します。
労災様式16号の3は、様式5号（業務災害用）や様式6号（療養の変更・追加届）とは用途が異なり、通勤災害専用です。そのため、通勤 災害 様式 16 号 の 3 記入 例を理解することは、労働者本人のみならず、事業主や医療機関担当者にとっても重要な手続きとなります。以下では、具体的な記入項目、提出方法、注意点、事例などを詳細に解説します。
様式16号の3とは何か
労災様式16号の3は「療養給付たる療養の給付請求書」と呼ばれ、通勤災害により療養を受ける際に提出する書類です。提出先は、受診する労災病院や労災指定病院であり、申請書には次の情報を正確に記載する必要があります。
- 被災労働者情報（氏名、住所、性別、生年月日）
- 事業主情報（事業所名、所在地、電話番号）
- 災害発生状況（日時、場所、原因、状況）
- 第三者行為災害の有無（交通事故など）
- 療養を受ける医療機関名
この書類の提出により、医療費は労災保険から直接支払われ、被災者の自己負担は発生しません。
記入の基本構造
1. 表面の記入項目
表面には、基本情報と通勤災害の概要を記載します。
| 項目 | 記入内容の例 | ポイント |
|---|---|---|
| 氏名・住所 | 山田 太郎、東京都新宿区西新宿1-2-3 | 正確に記入 |
| 性別・生年月日 | 男性、1985年5月1日 | 健康保険証等で確認 |
| 事業主情報 | 株式会社○○、東京都港区南青山1-1-1、03-1234-5678 | 正式名称・電話番号必須 |
| 第三者行為災害の有無 | 交通事故あり | 「該当」にチェック、詳細記入 |
| 療養を受ける医療機関 | 新宿労災病院 | 正式名称と所在地を明記 |
2. 裏面の記入項目
裏面では、事故の詳細情報を具体的に記載します。
- 災害の発生日時：2025年8月15日 8:30
- 災害発生場所：東京都新宿区西新宿交差点付近
- 災害の状況：徒歩通勤中に自動車と接触し右足骨折
- 現認者：佐藤一郎（同僚）、電話番号03-9876-5432
- 事故原因：信号無視の車両による接触
- 通勤経路：自宅 → 最寄り駅 → 会社
裏面の詳細な記載は、通勤災害としての妥当性を判断するために重要です。
記入時の注意点
- 表面・裏面ともに正確かつ漏れなく記入する
- 曖昧な表現を避け、具体的な状況を記載する
- 通勤経路を証明する地図の添付も推奨
- 交通事故の場合は、事故証明書や写真を添付
提出方法
- 記入済みの様式16号の3を受診した医療機関に提出
- 医療機関経由で労働基準監督署に提出される
- 提出後、労災保険から直接医療費が支払われる
※初めて申請する場合や不明な点がある場合は、労基署または医療機関に事前確認することが推奨されます。
通勤災害として認められるケース
- 通勤途中の交通事故
- 車、自転車、徒歩での事故が対象
- 相手の有無に関わらず、単独事故も認定される可能性あり
- 公共交通機関内での負傷
- 電車・バスでの転倒や他人との接触事故
- 事故発生時に通勤中であれば認定
- 帰宅途中の必要行動中の事故
- 食事や銀行、薬局への立ち寄りは原則認定
- 業務と無関係なショッピング等は対象外
- 忘れ物を取りに戻る場合
- 業務に必要な持ち物（入館カード等）を取りに戻る途中の事故は通勤災害認定可能
事例で理解する記入例
事例1：交通事故による通勤災害
- 事故内容：自宅から会社へ徒歩で通勤中、車両と接触し左腕骨折
- 第三者行為災害：あり
- 記入方法：表面に氏名・住所・生年月日・事業主情報を記載、裏面に事故状況・日時・場所・現認者を具体的に記入
事例2：自転車転倒による負傷
- 事故内容：通勤途中の歩道で自転車が滑り転倒し膝打撲
- 第三者行為災害：なし
- 記入方法：第三者行為災害は「なし」にチェック、事故状況を裏面に記入
地図の添付方法
- Googleマップ等のオンライン地図を印刷し、事故現場・自宅・勤務先を明示
- 手書き略図でも可（通勤経路と事故地点を線や赤丸で表示）
- 書類とは別添でクリップ留めして提出
労災16号の3と他の様式との違い
| 様式 | 用途 | 提出タイミング |
|---|---|---|
| 様式5号 | 業務災害初回診療 | 業務災害発生時 |
| 様式6号 | 療養変更・追加 | 指定医療機関変更時 |
| 様式16号の3 | 通勤災害初回診療 | 通勤途中の事故・負傷時 |
| 様式16号の4 | 療養中の医療機関変更 | 医療機関変更時 |
| 様式16号の5(1) | 自己負担医療費の払い戻し | 指定外医療機関受診時 |
よくある疑問
- 現認者とは？
- 事故現場に居合わせた人物、または事故報告を受けた人物
- 同僚や上司でも記載可能
- 誰が書く？
- 原則は会社が作成
- 急ぎや会社非協力の場合は労働者本人または家族が記入可能
- 記入漏れのリスク
- 曖昧な記載は認定遅延や却下の原因
- 事故状況は客観的かつ具体的に記入
まとめ
通勤 災害 様式 16 号 の 3 記入 例 は、通勤中の災害により療養給付を受ける際に必須の書類です。表面には基本情報、裏面には事故の詳細や現認者情報を正確に記入し、地図や証明書類を添付することで、労災保険の給付手続きがスムーズに進みます。また、第三者行為災害の有無や通勤経路の状況を明確に示すことが、認定を受けるためのポイントです。提出先は受診する労災病院で、医療費は労災保険から直接支払われますので、被災者の自己負担は発生しません。
正確な記入と迅速な提出により、通勤 災害 様式 16 号 の 3 記入 例を活用し、安心して療養給付を受けられる体制を整えましょう。