本記事では 通勤 災害 16 号 の 6 記入 例 をテーマとして、労災保険の「様式第16号の6（療養給付たる療養の費用請求書）」を正しく書くためのポイントを、できるだけわかりやすく、かつ実務で使えるレベルで深く解説します。とくに 通勤災害で指定病院以外にかかった場合 に必須となる書類のため、正確性が求められます。本記事は、初めて作成する人でも迷わないよう、丁寧に構造化して解説していきます。
第一パラグラフに続き、第二パラグラフでも 通勤 災害 16 号 の 6 記入 例 の知識をより深められるように、記入欄の構造や、労働基準監督署が重視するポイントについて触れながら、実務で頻発する疑問にも対応した内容にしています。誤記入による差し戻しを確実に防ぐための視点も盛り込み、安心して書類の提出ができるように構成しています。
様式第16号の6とは？（概要）
様式第16号の6は、労災指定病院以外で診療を受けた場合、または 自費で医療費を立て替えた場合 に、労災保険へ費用を請求する際に使用する書類です。
書類は主に次の4つのパートで構成されます。
- 労働者・事業場（会社）の情報
- 災害の原因・発生状況（最重要）
- 治療内容・費用・振込先
- 事業主・医師の証明欄
① 労働者・事業場の情報（表面上部）
ここは基本情報の欄ですが、労働基準監督署が照合する部分でもあるため 正確性が最重要 です。
● 記入する主な項目
- 労働者氏名・生年月日・住所
- 事業場名（会社名）・所在地
- 職種（例：製造オペレーター、営業担当、配送ドライバーなど）
● よくある間違い
- 略称の会社名を書いてしまう
- マンション名・番地を省略して書く
- 旧姓のまま提出してしまう
② 災害の原因および発生状況（表面中段）【最重要欄】
審査で最も確認される欄であり、通勤災害として妥当性があるか を判断するうえで決定的に重要です。
● 書くポイント
- 「いつ」
- 「どこで」
- 「通常の経路か」
- 「どのような原因で負傷したか」
【記入例：駅の階段で転倒】
- 災害発生日・時刻
令和〇年〇月〇日 午前 8時15分 - 災害の原因および状況
「令和〇年〇月〇日、通常の出勤のため午前7時50分に自宅を出発。A駅にて電車を降車し、会社へ向かう通常の経路である階段を下る際、足を踏み外して転倒し負傷した。」 - 住居欄：自宅住所
- 就業場所：会社住所
- 通常の経路および方法
自宅 → 徒歩10分 → A駅 → JR〇〇線（20分）→ B駅 → 徒歩5分 → 会社
● 審査で疑われやすい例
- 通常の経路を外れている（寄り道）
- 私用目的が混ざっている
- 「急いで走っていた」などの不必要な情報
文章はあくまで 事実のみ簡潔に が鉄則です。
③ 療養の内訳および費用（表面下部・裏面）
ここでは実際に負担した医療費を記入します。
● 主な記入項目
- 治療を受けた医療機関名・住所
- 傷病名（診断書通り）
- 療養日数
- 領収書に記載された支払額（10割）
- 請求額（支払額と同額）
- 振込先（労働者本人の口座）
● よくある不備
- 保険診療（3割負担）で支払ったまま記入してしまう
- 銀行口座が家族名義
- 医療機関名の正式名称を省略
● 裏面（医師証明欄）について
多くの場合、
- 領収書原本
- 診療明細書（レセプト明細）
の2点を添付すれば、裏面の医師記入は省略可能です。
※労基署によって運用差があるため、提出前に電話確認が確実。
④ 事業主の証明（表面右側）
通勤災害であることを 会社が証明する欄 です。
● 必要な内容
- 事業主名
- 住所
- 代表者名（押印が必要な場合あり）
会社が承認しないと提出できないため、早めに依頼しましょう。
添付書類（提出時に必須）
提出時に必要な書類は次の通りです。
- 領収書原本（コピー不可）
- 診療明細書（調剤明細書含む）
- 通勤経路図（Googleマップ印刷＋マーカーでも可）
よくある質問（FAQ）
Q1. 薬局で支払った費用はどう記入する？
- 病院とは別に 薬局用の16号の6 を追加で作成することが一般的
- 調剤薬局の領収書と調剤明細書を添付
Q2. 健康保険証を使ってしまった場合は？
- 16号の6は使用不可
- 健保へ「労災切替（返納手続き）」が必要
- すぐに病院へ労災である旨を伝え、10割負担に変更すると早い
Q3. 交通事故（第三者行為）もこの書類？
- 別途 第三者行為災害届 が必要
- 自損事故は通常どおり16号の6で請求可能
追加の実務ポイント
- 書類の記入日は 事実が確定した日以降 にする
- 黒ボールペンで記入
- 修正液は使用不可（書き間違いは二重線＋訂正印）
- 提出先は 負傷した労働者の勤務地を管轄する労働基準監督署
記入欄ごとの詳細な文例（より実務的な例）
● 発生状況の文例（雨の日の転倒）
「通常の出勤経路を徒歩で通行中、路面が雨で濡れており滑って転倒、右手を強打した。」
● 通勤方法の文例（自転車通勤）
「自宅（〇〇市〇〇町）→ 徒歩3分 → 駐輪場 → 自転車20分 → 会社（〇〇区〇〇町）。
通常の通勤方法であり、当日も同様の経路を利用した。」
まとめ：通勤 災害 16 号 の 6 記入 例 の正しい理解が審査通過の鍵
通勤 災害 16 号 の 6 記入 例 を正しく理解することは、労災保険の給付金をスムーズに受け取るうえで非常に重要です。とくに「災害発生状況」の記載内容と、領収書・経路図の添付は審査で厳しく確認される項目です。書類の構造を把握し、必要な情報を漏れなく記入すれば、提出後の差し戻しを防ぎ、正確に手続きを進められます。
必要であれば、あなたの状況に合わせた 個別の記入文例（通勤ルート・ケガの状況・薬局分の書き方など）も作成できますので、お気軽にお知らせください。